Grupo 52 de Emergencias SC _ Programa tu Ambulancia en Línea

Programa tú Ambulancia

Nombre Solicitante

Celular

Correo

Datos del Paciente

Nombre Paciente

Edad

Sexo

Estatura

Peso Kg

Complexión

Padecimiento

Tipo

Tratamiento Actual

Tipo Seguro

Servicio Ambulancia

Con mínimo 02 horas de anticipación para traslados programados

Tipo Ambulancia

Tipo Traslado

Viaje

Tipo

Cuenta con Aceptación Paciente en Hospital?

SíNoRecepción Abierta Seguro

Ubicaciones de Servicio

Dirección Actual

Destino

Fecha Servicio

Hora

Acompañante Servicio

Nombre acompañante Paciente

Relación

Activación Servicio

Para la activación del servicio particular en Ambulancia, es necesario confirmar la atención por medio del tipo de pago, dejando el 50% anticipado por medio de tranferencia bancaria efectiva directamente a la Cuenta de la Empresa Grupo 52.

Modo de Pago

Los datos bancarios se los otorgará el Ejecutivo de Servicio por medio del contacto formulario que indicó.

Observaciones e Indicaciones

Enviar formulario